Fasdac
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CURE MEDICHE

FORMA INDIRETTA

QUESTO MODULO NON COSTITUISCE UNA RICHIESTA DI RIMBORSO ONLINE

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RICHIESTA DI RIMBORSO PER LE SPESE SANITARIE SOSTENUTE DALL’ISCRITTO  

Tramite la form potrai compilare a video il presente modulo. I dati inseriti non verranno trasmessi al Fasdac ma ti permetteranno di generare un pdf stampabile;
in alternativa potrai stampare il modello P01/M nella versione tradizionale da compilare manualmente.

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In entrambi i casi il modulo dovrà essere firmato dall’iscritto.
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I campi contrassegnati da un asterisco sono obbligatori

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Parte da compilare a cura dell’iscritto
Dati dell’iscritto  
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Cognome * Nome *
Luogo di nascita * Provincia * * Data di nascita * *Camoscio Uomo Calzature Nero Puma Sneakers D'ostuni CPOqEn4w

Dati dell’assistito (se le spese sono riferite ad un familiare)  
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Cognome Nome
Luogo di nascita Provincia Data di nascita
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DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’

    Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità che:
  • le spese di cui alla presente distinta rispondono al vero e sono state dallo stesso effettivamente sostenute per sé o nell’interesse dei propri familiari assistiti per le prestazioni indicate;
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  • le stesse non conseguono da incidenti traumatici coperti da assicurazione, né derivanti dal fatto di terzo responsabile, da partecipazioni a gare sportive o avvenimenti agonistici(art. 11 Regolamento Fasdac);
  • per le medesime prestazioni non ha richiesto/ottenuto rimborso a/da altro Ente o Assicurazione, ovvero ha richiesto/ottenuto rimborso di Euro * a/da *
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  • gli originali di spesa non saranno utilizzati in modo improprio o illecito e saranno tenuti a disposizione del Fasdac per ogni esigenza di controllo.

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